Secretaria Municipal de Saúde - Avaliação de Sangue Oculto nas Fezes

Identificação

Nome do paciente

Sexo

Homem Mulher Mulher Travesti Mulher Transexual Homem Transexual

Nome social (opcional)

Data de Nascimento

Cartão SUS

Nome da mãe

DDD 1

Telefone 1

DDD 2 (opcional)

Telefone 2 (opcional)

Cor de pele

Branca Parda Preta Indígena Amarela

Unidade de Saúde

Nome do profissional

Teste: marque o campo ao lado caso esteja apenas testando a plataforma, indicando que estes resultados devam ser desconsiderados.

Fatores de risco

Tem diabetes?

Não Sim

Tem hipertensão arterial?

Não Sim

É tabagista?

Nunca foi tabagista Tabagista ativo Ex-tabagista

Tem familiar com câncer colorretal?

Não Sim (familiar de primeiro grau - pais, irmãos ou filhos) Sim (familiar não de primeiro grau)

Obs: Devido a presença de histórico familiar de 1º grau com neoplasia colorretal, não há necessidade de uma triagem com a pesquisa de sangue oculto. Este usuário DEVE ser encaminhado para colonoscopia.

Paciente realizou exame de rastreamento de câncer colorretal previamente?

Não Sim

Quais foram?

Pesquisa de sangue oculto nas fezes nos últimos 2 anos

Retossigmoidoscopia nos últimos 5 anos

Colonoscopia nos últimos 10 anos

Dados do exame

Data do teste rápido de sangue oculto nas fezes

Resultado do teste rápido de sangue oculto nas fezes

Negativo Positivo Inválido

Lote do teste rápido de sangue oculto nas fezes

Data de validade do teste rápido de sangue oculto nas fezes